Этические вызовы XXI века

Александр Григоьевич ЧУЧАЛИН,
академик РАН, профессор,
заведующий кафедрой госпитальной терапии
Российского национального исследовательского
медицинского университета
им. Н. И. Пирогова

 История человечества знавала времена, когда этические вопросы бытия человека отходили в тень, и времена, когда резко возрастал интерес к ним.

Этические вызовы нашего XXI в. — это в первую очередь потеря признания ценности человека как творца, который понимает и осмысливает свое бытие. Взамен воцарились технологии больших данных, искусственного интеллекта, репродуктивного здоровья и изменения генома человека. ЮНЕСКО как дочерняя организация ООН, на которой в глобальном масштабе фокусируется эта деятельность, провела много заседаний, круглых столов и дискуссий по указанным вопросам с участием и православных, и католиков, и мусульман, и иудеев. Но по сей день так и не удалось сформулировать то, что можно было бы назвать общей декларацией. Кроме того, 2020–2022 гг. выявили новую проблему. Пандемия показала, что современный человек, полностью освоив биосферу и трансформировав ее в ноосферу, оказался на удивление уязвим.

Очевидно, что вызовы современного нам мира уходят своими корнями в историю, как древнюю, так и новейшую.

75 лет назад закончил свою работу военный трибунал в городе Нюрнберге, оставив после себя многотомные отчеты [1]. Идея судить нацистских преступников принадлежала руководителю Советского Союза: еще в 1943 г. Сталин обратился с этим предложением к Черчиллю и Рузвельту. Но как было осуществить это? Международного опыта подобных процессов не существовало. Никогда ранее цивилизация не поднималась до того уровня, чтобы проанализировать военные преступления и вынести по ним приговоры. После долгих обсуждений было принято решение, что процесс от начала до конца будет вестись в соответствии с нормами британской юрисдикции. Руководство Советского Союза активно участвовало на всех этапах работы Нюрнбергского военного трибунала.

С ходом следствия становилось все более очевидным, что дело врачей необходимо вывести в отдельное производство. Потому что открывшиеся в этой области факты были чудовищнее всего рассматриваемого на процессе, это была истинная этическая катастрофа. Была вскрыта чудовищная система подготовки врачей, созданная в Германии. Основой ее был так называемый «Alles in Ordnung» — тот «порядок», когда каждая косточка, каждый череп учтен и пронумерован, и за каждым стоит работа по массовым убийствам в лагерях смерти Германии, Польши и других стран. Возглавлял этот «порядок» Карл Брант, личный врач Адольфа Гитлера [2].

Главным обвинителем выступил американский бригадный генерал Тефорд Теглоф. В обвинение вошли судья Высшего суда штата Флорида Гарольд Себринг, верховный судья Высшего суда штата Вашингтон Уолтер Билс, бывший судья окружного суда штата Оклахома Джонсон Кроуфорд и другие. Каждый факт преступлений врачей потрясал. Мир был потрясен. Люди поняли, что невозможно оставить все как есть: необходимо разработать определенный этический кодекс. И финалом судебного процесса над гитлеровскими врачами стал Нюрнбергский кодекс 1947 г. [3]. Вот лишь три из 10 его пунктов:

Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является добровольное согласие последнего.

Ни один эксперимент не должен проводиться в случае, если a priori есть основания предполагать возможность смерти или инвалидизирующего ранения испытуемого.

В ходе эксперимента исследователь, отвечающий за его проведение, должен быть готов прекратить его на любой стадии, если есть основания полагать, что продолжение эксперимента может привести к ранению, инвалидности или смерти испытуемого.

Ключевым является первый пункт кодекса — «добровольное информированное согласие». По сегодняшний день Россия спотыкается на нем, предлагая пациенту подписывать «информированное согласие», по пути потеряв слово «добровольное» [4]. К сожалению, нигде не преподается и не разъясняется, что такое «добровольное информированное согласие». Эта ниша пока не заполнена. Что же следует понимать под этим термином?

Разрешить это недоумение тем более необходимо, что принципы Нюрнбергского кодекса стали и по сей день остаются основой последующих международных и национальных законодательных актов в области медицинских исследований на человеке. Так, уже в 1948 г. была принята основанная на нем «Всеобщая декларация прав человека». Значительно позже, в 2005 г., вышла «Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека» [5] — плод долгой работы экспертной комиссии. Присоединившись к ЮНЕСКО, наша страна сыграла большую роль в выходе этого документа, создав национальный комитет по биоэтике при комиссии Российской Федерации, которая находится в ведении Министерства иностранных дел и непосредственно председателя Совета Министров Российской Федерации. Обратим внимание на название этого документа. Понятия «биоэтика» и «права человека» неслучайно связаны в нем неразрывно.

В мае 2020 г. американский Институт медицины выпустил новый документ, о котором мы еще будем говорить ниже, «Клиническое руководство по информированному согласию» [6]. В этом документе со всей определенностью написано, что добровольное информированное согласие является водоразделом между моралью, этикой и философией этики. И те вызовы XXI в., о которых говорилось в начале статьи (например, редактирование генома человека и т. п.) — это именно выход из области философии морали к самой морали.

Золотым правилом, квинтэссенцией морали и этики могут служить нам слова Евангелия от Матфея: «Итак, во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними; ибо в этом закон и пророки» (Мф. 7:12).

 В вопросах этики исторически велика роль Сократа. Он размышлял на тему автономии человека, называя ее «самозаконием» — самостоятельностью, способностью или правом субъекта действовать на основании установленных им самим принципов. Это вполне перекликается с современными постулатами. Называя согласие «добровольным», следует иметь в виду глубокое уважение к достоинству человека и его автономии. Достоинство человека — это он, его мир, его ощущения, его восприятие. Автономия — то, что никто не имеет права нарушать его самостоятельность. На место нравственности как простого соблюдения принятых в обществе норм Сократ поставил мораль как сознательное и свободное самоопределение личности «по совести», по внутреннему убеждению, нравственную автономию личности.

Важнейшее понятие этики было введено английским философом-моралистом и правоведом, социологом, юристом, одним из крупнейших теоретиков политического либерализма Иеремией Бентамом, профессором Лондонского Королевского колледжа. Речь идет о понятии деонтологии (от др.-греч. δέον «должное») — этики долга (или долженствования), основанной на правилах поведения в той или иной ситуации. Именно в медицине это очень важно, ее кодексы всегда построены на деонтологических принципах.

Большую роль в развитии философии этики сыграл Иммануил Кант, знаменитый немецкий философ, один из центральных мыслителей эпохи Просвещения. Его категорический императив [7] известен всем: поступай так, чтобы максима (принцип) твоей воли могла быть всеобщим законом (поступай так, как бы мог пожелать, чтобы поступали все). Относись к человечеству в своем лице (так же, как и в лице всякого другого) всегда только как к цели и никогда — как к средству. Это положение очень хорошо усвоили русские врачи: они никогда не относились к больному человеку как средству наживы. У нас, русских, это в крови, впитано с молоком матери.

Отметим также потрясающие работы Николая Александровича Бердяева (1874–1948). Он внес большой вклад в рассмотрение обсуждаемой проблемы. «Для религии выше всего Бог, для этики — человек», — эти слова Бердяева точно определяют место этики в судьбе человека.

Вернемся к Нюрнбергу, к той демаркационной линии, которую прочертил его трибунал. До Нюрнберга взаимодействие человека с врачом и обществом характеризуется термином «патернализм» («патер» — отец, а у католиков еще и священник). Именно врач принимал за пациента все решения: как его обследовать, как лечить, какие мероприятия проводить целесообразно, какие нет. Наследием же Нюрнберга стало «добровольное информированное согласие». Это вызвало к жизни многочисленные конференции, которые прошли в разных странах. К сожалению, и Советский Союз, и Россия всегда сторонились этих обсуждений. По-видимому, из-за малой мотивированности и отсутствия интереса к теме.

 Один из важнейших документов обсуждаемой здесь области известен как «Бельмонтский отчет» [8]. Белмонт — это маленький город недалеко от Бостона, где в 1978 г. Национальной комиссией по защите человеческих субъектов биомедицинских и поведенческих исследований были приняты рекомендации по защите человека при проведении исследований, основными положениями которых являются уважение к человеку, милосердие, справедливость.

Сделаем теперь небольшой анализ упомянутого выше «Клинического руководства по информированному согласию» (Guide to Informed Consent Compliance) [6]. «Добровольное информированное согласие — это значительно больше, чем подпись», — с таких слов начинается данный документ. Это прямое указание на порочность абсурдной современной российской практики, когда оформление пациента в лечебном учреждении начинается с предложения подписать бумагу, напечатанную мелким шрифтом на двух страницах. Нужно сказать, что западная модель существенно отличается от нашей, там комитеты по защите прав человека непрерывно мониторят деятельность комитетов по этике, а комитеты по этике — деятельность комитетов по защите прав человека.

В фокусе «Клинического руководства по информированному согласию» находится связка «врач и пациент». Документ имеет определенную структуру.

• Добровольное информированное согласие обязательно должно контролироваться наблюдательным советом.
• Наблюдательный совет должен утверждать модель документа.
• Должна производиться ревизия этого документа.
• Права пациента при отказе от исследования.
• Процесс принятия добровольного информированного согласия.

Особое место в структуре документа занимают дети и люди, имеющие нарушения когнитивных функций. Определено, что подписываемый пациентом документ должен включать цели и задачи исследования, его ожидаемую продолжительность и процедуру, описание пользы для больного и возможных рисков, правовые основы исследования и права пациента.

К сожалению, при упоминании о подобных разработках можно услышать от врачей недовольство: «Еще один бюрократический документ!». Однако на самом деле это не пустое бумагомаранье, а структурированное описание того, что врач делает в любом случае, ясное раскрытие внутренней логики лечебного процесса.

В связи со всем вышеизложенным нельзя не коснуться замечательных работ российского и американского социолога и культуролога Питирима Александровича Сорокина (1889–1968). Он высоко чтим всем мировым ученым сообществом, и особенно в Гарварде, где создал кафедру и целую научную школу, которая позже пришла и в Россию. Сорокин писал: «Что бы ни случилось со мной в будущем, я уверен, что три вещи навсегда останутся убеждениями моего сердца и ума. Жизнь, как бы ни тяжела она была, — это самая высшая, самая прекрасная, самая чудесная ценность в этом мире. Превратить ее в служение долгу — вот еще одно чудо, способное сделать жизнь счастливой. В этом я также убежден. И наконец, я убежден, что ненависть, жестокость и несправедливость не могут и никогда не смогут построить на земле Царство Божие. К нему ведет лишь один путь: путь самоотверженной творческой любви, которая заключается не в молитве только, а прежде всего — в действии» [9].

Наше Общество православных врачей связано с именами выдающихся медиков, истинных образцов высокой этики, и в первую очередь святителя Луки (Войно-Ясенецкого) и страстотерпца Евгения Боткина. Поэтому нам особенно важна обсуждаемая ныне тема. Свое имя общество получило во время съезда в Белгороде близ Прохорова поля, на месте Курской битвы, переломившей ход войны и приведшей в итоге к новому этическому развитию всего человечества. И там, на Прохоровом поле, мы впервые вплотную подошли к тому, чтобы поднять тему этического кодекса православных врачей России.

Сейчас Общество православных врачей нацелено на вливание новых молодых сил, на этом поприще обязательно должна проявить себя молодежь. Таковы реалии и потребности сегодняшнего дня. Потому что наше время этических вызовов требует и настойчивых поисков ответов на них.

Литература

1. Нюрнбергский процесс: Сборник материалов. В 8 т. М.: Юридическая литература, 1987–1999.
2. Нюрнбергский процесс в документах российских архивов [Электронный ресурс] // Федеральное архивное агентство (Росархив), Государственный архив Российской Федерации (ГА РФ). 2015. URL: nurnberg.rusarchives.ru/index (дата обращения: 20.01.2022).
3. Нюрнбергский кодекс. Десять принципов кодекса [Электронный ресурс]. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Нюрнбергский_кодекс (дата обращения: 18.01.2022).
4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс] // Министерство здравоохранения Российской Федерации. URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g (дата обращения: 19.01.2022).
5. Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека [Электронный ресурс] // Официальный сайт Организации Объединенных Наций. URL: https://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/bioethics_and_hr.shtml (дата обращения: 19.01.2022).
6. Guide to Informed Consent Compliance [Электронный ресурс] // U.S. Food & Drug (официальный сайт Правительства США). URL: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/guide-informed-consent (дата обращения: 10.01.2022).
7. Скрипник А. П. Категорический императив Иммануила Канта. М.: МГУ, 1978.
8. Бельмонтский доклад. Этические принципы и рекомендации по защите человека при проведении исследований [Электронный ресурс] // Биоэтический форум. URL: http://www.bioethics.ru/rus/library/id/388/ (дата обращения: 05.01.2022).
9. Sorokin P. A. The Ways and Power of Love. Chicago, 1967.